ANTALYA PSİKİYATRİ & PSİKOTERAPİ ve DANIŞMA MERKEZİ
Psikiyatrist / Psikoterapist Uzm. Dr. Emine Filiz ULUHAN

Çocuklarda Enkoprezis ve Enürezis

Enkoprezis (dışkının uygunsuz yerlere tekrarlayıcı biçimde yapılması) ve enürezis (yatak ya da kıyafetlere tekrarlayıcı biçimde idrar yapılması), psikiyatri kılavuzlarında eliminasyon (dışa atım) bozuklukları olarak sınıflandırılan konulardandır.

Motor ve duyusal işlevlerin birlikte katılımı ile gerçekleşen dışkı ve idrar kontrolünün kazanılması için gereken maksimum yaş sınırı, enkoprezis için 4 yaş, enürezis için 5 yaş sonrasıdır. Bu yaşlardan sonra idrar ve dışkı kaçırılması yaşanırsa olay istemli bir davranış ya da yaramazlık olarak anlamlandırılmamalı, psikolojik destek, psikiyatrik yardım alınmalıdır.

Enkoprezis (Dışkı kaçırma):

Dördüncü yaşını bitiren çocukların %95’inden fazlasında, beşinci yaşını bitiren çocukların %99’unda bağırsak kontrolü gelişmiş olur ve kaka kaçırma sorunu biter. Erkeklerde kızlara göre 3-6 kat fazla görülen enkoprezis, 4 yaşındaki çocukların %3’ünü, 10 yaşındaki çocukların ise %1,6’sını etkilemektedir.

Kabız olan çocukların, sert kakanın acı verici bağırsak hareketleri nedeniyle kaka yapmaktan korkmaları ve dışkılamayı geciktirmeleri nedeniyle taşma kirlenmeleri yaşamaları doğal olup, enkopretik davranışı olan çocukların %75’inden fazlasında bu durum söz konusudur. Yetersiz eğitim veya uygun tuvalet eğitiminin olmaması çocuğun dışkı denetimini sağlayamamasında önemli pay sahibidir.

Anorektal bölgedeki sinirlerin gelişmemesi, aşırı kısa Hirschsprung segmenti, nöronal intestinal displazi ve omurilik yaralanmaları gibi tıbbi durumlar dışkı kaçırma vakalarında mutlaka araştırılmalıdır.

Enkoprezis, cinsel istismara özgü bir belirteç olmamakla birlikte, cinsel istismara uğrayan çocuklarda ve başka bir psikiyatrik bozukluk varlığında dışkı kaçırmaya çok daha fazla rastlanır.

Birçok çocukta ise bir kardeşin doğumu, yeni bir eve taşınma, anne babadan ayrılma, yakın arkadaş kaybı, beklenmedik bir okul başarısızlığı gibi travmatik olaylar neticesi, regresif davranış yansıması olarak sekonder enkoprezis görülebilmektedir.

En son yayınlanmış olan psikiyatri tanı kılavuzu DSM-5’ göre enkoprezis tanısı koymak için dışkı 3 ay boyunca düzenli olarak (en az ayda bir kez) uygunsuz yerlere yapılmış olmalıdır. Ebeveyni cezalandırıcı olan veya ebeveyne yönelik düşmanlığı olan çocuklarda öfke veya sinirin ifadesi olarak dışkı kaçırma olabileceği unutulmamalıdır. Psikolojik kökenli ishaller ve kaygı bozukluklarında da enkoprezis görülebilir.

Enkoprezisle ilgili, kabızlıkla birlikte taşma inkontinansı ve kabızlık olmadan taşma inkontinansı olmak üzere iki alt gurup tanımlanmıştır. Enkoprezis tanısı için çocuğun en az 4 yaşında olması gerekmektedir.

Enkoprezis tanısı için özgül bir test yoktur. Aganglionik megakolon ve Hirschsprung hastalığı gibi tıbbi durumlar mutlaka dışlanmış olmalıdır.

Çocuklarda dışkı kaçırmanın seyri etiyolojiye, bulguların kronikliğine ve eşlik eden davranışsal problemlere göre değişir. Birçok ebeveyn olayı çocuğun tembelliğine bağladığından aile içi gerginlik kaçınılmazdır. Anne babası ve arkadaşları tarafından dışlanan çocuk ciddi psikolojik sorunlarla uğraşmak zorunda kalacaktır. Bu çocuklarda ciddi özgüven düşüklüğü görülebilir. Çocuklar bazen öfkenin ifade edilme biçimi olarak da dışkı kaçırabilirler. Ailenin aşırı cezalandırıcı olmadan tedaviye katılma becerisi tedavinin seyrini olumlu yönde etkileyen yegane faktörlerdendir.

Enkoprezis tedavisinde öncelikle kabızlık problemi varsa bu durum laksatifler ve bilişsel-davranışçı müdahaleler ile çözülmelidir. Düzenli aralıklarla tuvalete gitme alışkanlığı mutlaka kazandırılmalıdır. Aile içi gerginliğin azaltılması ve cezalandırıcı olmayan bir ortam hazırlaması tedavi için şarttır. Benzer ortamlar okulda da sağlanmalıdır.

Çocukta gelişmiş olması muhtemel kaygı, düşük özgüven ve sosyal yalıtım sekelleri destekleyici psikoterapi ve gevşeme teknikleri ile çözülmelidir.

Enürezis (İdrar kaçırma):

Çocuğun yatağa ve giysilere yineleyen bir biçimde, istemli veya istemsiz idrar kaçırması enürezis olarak isimlendirilir.

Enürezis tanısı için çocuğun kronolojik ya da gelişimsel yaşı en az 5 olmalı, bu davranış en az 3 aylık bir süre içinde haftada en az 2 kez gerçekleşmeli, belirgin bir sıkıtı doğurmalı ve işlevsellikte bozulmaya yol açmalıdır.

15 yaş üzerinde %1, 7 yaşında %6-7 vakada haftada bir enüretik olma görülebilmektedir.

Gece idrar kaçırma erkek çocuklarda %50 daha fazladır. İdrarını bekleten ve tuvalete götürülmeden yatırılan çocuklarda sıklıkla gözlenebilir.

Enürezisli çocuklarda eşlik eden bir psikiyatrik bozukluk yoktur, ancak bu çocuklar başka bir psikiyatrik bozukluk geliştirme açısından daha risklidir.

Nöromüsküler ve bilişsel gelişim, sosyal duyusal faktörler, genetik faktörler ve tuvalet eğitiminin idrar kontrolünde önemi büyüktür. Babasında enürezis olan çocuklar 7 kat daha fazla risk altındadır. Bazı çalışmalarda enüretik çocukların daha derin uyudukları saptanmıştır.

Psikososyal stresörler de enürezis gelişiminde sorumlu olabilmektedir. Kardeş doğumu, boşanma, ailenin bölünmesi, okula başlama, 2-4 yaşları arasında hastaneye yatma, yeni bir çevreye taşınma gibi etkenler enürezisi tetikleyebilir.

Enürezisli bir çocukta idrar yolu enfeksiyonları ve yapısal tıkayıcı anomaliler mutlaka araştırılmalıdır. Nörolojik sebepler de her zaman mümkündür.

Enüretik çocuklarda kendilik algısında bozulma, azalmış benlik saygısı, utanma duygusunda artış, sosyal kısıtlanma, aile içi çatışma gibi sosyal ve duygusal zorluklar yaşanır. Bundan dolayı altını ıslatma problemi olan çocuklarda birçok olguda psikiyatrik görüşme gereklidir. Çünkü enürezis nedeniyle çocuğun işlevselliği bozulabilmektedir.

Enürezis tedavisinde ilk basamak aile ve çocuğa rehberlik etmektir. Tuvalet eğitimi ile ilgili doğru bilgilendirme şarttır. Yatmadan önceki birkaç saatte sıvı alımının engellenmesi, gece uyandırarak tuvalete kaldırma gibi basit tedbirler oldukça etkilidir.

Bir sonraki aşamada çocuğun iç çamaşırının ıslanmasına duyarlı alarm sistemleri kullanılabilir. İdrar kaçırıldığı anda çalan alarm çocuğun uyanmasını sağar. Bu sistem en az 6-7 yaşlarındaki çocuklar için uygundur. Alarm sistemi aslında klasik koşullanma yapmaktadır. Çocuğun uyanık kaldığı dönemlerde idrar yapmayı giderek artacak şekilde geciktirmesini hedef alan ödül sistemli mesane eğitimleri de davranışçı tedavilerdendir.

Nokturnal enürezis tedavisinde desmopressin içeren ilaçlar tablet, burun spreyi ve dil altı yollarla kullanılabilmektedir. Vasopressinin sentetik analogu olan bu ilaç gece idrar üretimini azaltarak etki eder. Çalışmaların çoğunda ilaç tedavisi kesildiğinde enürezis tekrarlamaktadır.

Enürezise ikincil olarak ortaya çıkan duygusal ve ailesel sorunlarda ve birlikte var olan psikiyatrik problemlerde ise uygun psikoterapi yöntemlerinin kullanılması gerekir.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Psikiyatri Uzmanı ve Psikoterapist Filiz Uluhan.