Dirençli Depresyonda Somatik Tedaviler

Depresyon tedavisinde psikofarmakolojik ve psikoterapötik yöntemlerle başarı sağlanamadığında Elektro Konvulzif Terapi (EKT), Transkraniyal Manyetik Stimulasyon (TMS), Manyetik Nöbet Terapisi (MNT), Derin Beyin Uyarımı (DBU), Vagus Sinir Uyarımı (VSU) ve kronoterapötik yaklaşımlar (uyku yoksunluğu, ışık tedavileri) gibi somatik tedaviler kullanılmaktadır.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi olarak bu yazımızda depresif bozuklukların tedavisinde kullanılan somatik yöntemlerden söz edeceğiz.

Elektro Konvulzif Terapi (EKT)

EKT (Elektro Konvulzif Terapi) ilk kez 1934 yılında Macar bilim insanı Ladislas Joseph von Meduna tarafından bulunmuş ve şizofreni tedavisinde kullanılmıştır.

1960'lı yıllarda depresif atakların tedavisinde yaygın olarak tercih edilmiş, psikofarmakolojideki gelişmeler sonucu kullanımı giderek azalmıştır. Ancak günümüzde de birçok ruhsal hastalığın tedavisinde etkin bir yöntem olarak varlığını sürdürmektedir. Etkinliği, yan etkileri ve endikasyonları çok iyi bilinen çağdaş bir somatik tedavi yöntemidir.

Major depresyon tedavisinde en etkili tedavilerden olan EKT, görselliğinin verdiği olumsuz duygulardan dolayı gereğinden az kullanılan bir tedavi yöntemidir. Günümüzde genel anestezi altında ve kas gevşeticiler kullanılarak yapıldığından nahoş görüntüler olmayıp, bakış açısı kısmen düzelse de halen özel durumlarda tercih edilen, sınırlı kullanılan bir depresyon tedavi yöntemidir.

EKT (Elektro Konvulzif Terapi)'nin etki mekanizması tam bilinmemekle birlikte beyinde biyokimyasal ve nörofizyolojik değişikliklere yol açtığı kabul edilir. Nöronlarda yoğun biçimde noradrenalin, serotonin ve glutamat gibi nörotransmitter salınımına sebep olduğu bilinmektedir. Nörofizyoljik olarak da beyin kan akımı ve metabolik hızda artışa neden olmaktadır.

EKT endikasyonları:

EKT ilk olarak şizofreni tedavisinde kullanılsa da birincil endikasyonu major depresyondur. Öncelikli olarak tedaviye dirençli, ciddi klinik durumlarda kullanılır. Major depresif bozukluk ve duygudurum bozuklukları kullanıldığı olguların %80'ini oluşturur.

Unipolar, bipolar veya karma major depresif dönem, mani, karma duygudurum, katatoni, duygulanım bulguları ağır basan şizofreni, şizoafektif bozukluk ve diğer nöropsikiyatrik bozukluklar EKT'nin tanıya dayalı endikasyonlarıdır.

İntihar eğilimi, beslenme bozukluğu, katatoni, ajitasyonlu ağır psikoz, diğer tedavilerin daha riskli olduğu durumlar (yaşlılar ve gebelik gibi) da EKT'nin hastalık sürecine bağlı endikasyonlarıdır.

EKT'nin kontrendikasyonları:

EKT genellikle düşük riskli bir tedavi yöntemi olup kesin bir kontrendikasyonu yoktur. Yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü, SVH, beyin içi basıncının arttığı hastalıklar, anevrizma, retina dekolmanı, feokromasitomada komplikasyon riski artmaktadır.

EKT'nin depresyonda kullanımı:

Major depresyon ve psikotik özellikli depresyonda EKT tedavisine %95 yeterli yanıt alınır. Antidepresan ilaçlara dirençli vakalarda etkinliği ortalama %50'dir.

Şiddetli major depresyon belirtileri olan, intihar riskinin görüldüğü, psikotik özellikli, katatoni, ağızdan beslenmenin olmadığı, fiziksel durumun bozulduğu, ilaç tedavisine düşük yanıt öyküsünün olduğu, daha önce EKT tedavisine iyi yanıt alındığı bilinen olgularda EKT, depresyon tedavisinde özellikle önerilir.

Hastanın kendi tercihi EKT ise yine endikasyon vardır.

Hamile, yaşlı, tıbbi hastalığı olan ve ergenlerde EKT güvenilir bir yöntemdir.

Bir çok psikiyatrik çalışmada EKT etkinliği, antidepresan ilaçlara göre daha yüksektir.

EKT, major depresyonda intihar düşüncesini hızla ortadan kaldırarak hayati etki gösteren önemli bir tedavi yöntemidir.

Sürdürüm tedavisinde EKT:

EKT (Elektro Konvulzif Terapi) ile başarıyla tedavi edilen depresyon olgularının yarısında nüks görülür. Nüksü önlemek için idame EKT uygulamasına geçilir. İdame EKT tedavisinde genel yaklaşım, tedavi sonrası ilk ay haftada bir, ikinci ay onbeş günde bir, sonraki aylarda ayda bir EKT uygulamaktır.

İdame EKT tedavisi için EKT'ye yanıt veren yineleyici, epizodik hastalık öyküsü bulunmalı, idame ilaç tedavisi etkisiz ya da tolere edilemez olmalı, idame EKT'ye uyum gösterilmelidir.

EKT ve ilaç etkileşimleri:

Duygudurum düzenleyici bir ilaç olan lityumun EKT ile birlikte kullanımı önerilmemektedir. Postiktal deliryum ve uzun süren nöbetlere neden olabilir.

Trisiklik antidepresanlar, MAOİ ve antipsikotik ilaçlar EKT ile kullanılabilir. Kardiyotoksisite ve hipertansiyon riski nedeniyle ilaç dozlarında düşürmeye gidilebilir.

EKT ile bupropion birlikteliğinde status epileptikus vakalarına rastlanmıştır.

Paroksetin ve fluoksetin ile serotonin sendromu geliştiğine dair yayınlar vardır.

Benzodiyazepinler nöbet eşiğinde artma, nöbet süresinde azalma, EKT'nin etkinliğinde azalma yapabilir.

Lidokain nöbet eşiğini arttırır.

Teofilin EKT birlikteliğinde status epileptikus görülebilir.

EKT uygulaması:

EKT genelde sabahları yapılır. Altı ile sekiz saat öncesinde ağızdan gıda alımı kesilir. EKT odasında acil müdahale için tüm ilaç, malzeme ve ekipman hazır bulundurulur. Anestezide sıklıkla kısa etkili barbitüratlar tercih edilir.

EKT yapılırken elektrotlar bilateral ya da unilateral olarak yerleştirilebilir. Bilateral uygulamada tedavi yanıtı daha hızlı olurken, unilateral uygulamada bilişsel yan etkiler daha az olmaktadır.

EKT genelde 6-12 seans olarak uygulanır. Haftada 2-3 uygulama en sık tercih edilen yoldur. İlk iki uygulamadan sonra iyileşme görülse de tam yanıt 3-4 haftada ortaya çıkmaktadır.

EKT' nin yan etkileri:

Bellek bozukluğu EKT'nin en sık görülen yan etkisidir.

Konvulziyonlara bağlı kırık ve çıkıklar, kas lifi yırtıkları yalın EKT uygulamalarında sık gözlenirken anestezi altında yapılan modifiye EKT uygulamalarında daha az görülmektedir.

Konfüzyon, sersemlik, ajitasyon, baş ağrısı, hipertansiyon, taşikardi, aritmi, bradikardi, tükrük salgısında artma, bulantı kusma, diş hasarları, ağız içinde yaralanma gibi yan etkiler de mümkündür.

EKT'nin ölüm riski, hemen hemen kısa süreli anesteziye bağlı ölüm oranları düzeyindedir.

Transkranyal Manyetik Stimülasyon (TMS)

İlk kez 1985 yılında uygulamaya giren transkranyal manyetik stimülasyon (TMS), 2008 yılından itibaren ilaca dirençli unipolar depresyon tedavisinde onay almıştır.

TMS uygulamasının esası, oluşturulan manyetik akımın kortekse verilmesi, bu sayede nöronlarda depolarizasyon oluşması ve depolarizasyonun sinaptik yolla bağlantılı bölgelere yayılmasıdır.

Uygulamanın MR ile benzerliği bulunmakla birlikte, MR çekimlerinde manyetik alan statik iken, TMS'de değişken ve artıp azalma özelliğindedir.

TMS (Transkranyal Manyetik Stimülasyon) yapılırken hasta ağrı ya da acı duymaz, rahat bir pozisyonda oturur durumda olup, yorulmaz. Bilişsel işlevler üzerine olumsuz bir yan etkisi yoktur.

TMS, günümüzde dirençli unipolar depresyon tedavisinde etkinliği kabul edilen bir yöntemdir. Bipolar depresyon tedavisinde kullanımı tam olarak onaylanmamış olup, daha fazla çalışmaya gereksinim vardır.

Genel uygulama süresi 2-4 hafta olup, çoğunlukla 20 günlük tedavi tercih edilmektedir.

Baş ağrısı ve uyarı bölgesinde lokal ağrı en sık görülen yan etkilerdir. Manik ya da hipomanik kaymalara rastlanabilir.

TMS, günümüzdeki bilimsel verilere göre etkinliği orta derecede ancak güvenli bir depresyon tedavi yöntemidir. Farmakoterapiye dirençli depresyonlarda ekleme tedavisi seçeneği olarak düşünülebilir.

Etkinliğin görülmesi için en az 14 günlük tedavi gerekir.

Sol dorsolateralprefrontal kortekse verilen akımın depresyon tedavisi için en etkili bölge olduğu kabul edilmektedir.

Manyetik Nöbet Terapisi (MNT)

EKT ve TMS' nin kombine kullanıldığı, tedavi amaçlı nöbet oluşumunu indükleyen bir yöntemdir. TMS (Transkranyal Manyetik Stimülasyon)' den daha yüksek dozlarla anestezi altında uygulanır. Nöbet süresinin daha kısa oluşu ve daha az bilişsel yan etki görülmesi EKT' ye göre bir avantaj sağlamaktadır. Ancak henüz araştırma aşamasındadır. MNT (Manyetik Nöbet Terapisi)' nin antidepresan tedaviye dirençli ve EKT' yi tolere edemeyen hastalarda kullanımının uygun olacağı düşünülmektedir.

Derin Beyin Uyarımı (DBU)

Yeterli doz ve sürede en az üç farklı gruptan antidepresan ilaç kullanmış, dört hafta süre ile birincil antidepresan ilaç yanında en az iki farklı ajan ile güçlendirme tedavisi uygulanmış, en az bir kür EKT uygulanmış ve en az yirmi seans psikoterapi almış, fakat bu tedavilere yanıt vermemiş dirençli depresyon olgularında DBU (Derin Beyin Uyarımı) bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir.

DBU' da özel olarak belirlenmiş beyin alanları içine doğrudan yerleştirilen elektrotlar ile elektriksel uyarı verilir.

Tedaviye dirençli major depresyon ve tedaviye dirençli ağır OKB hastalarındaki depresif belirtilerde düzelme görüldüğü bildirilmektedir.

Vagal Sinir Uyarımı (VSU)

Sol vagal sinirin göğüs kasına konulan küçük bir jeneratör ile uyarılması esasına dayalı bir tedavi şeklidir.

Vagal sinir uyarımı ilk kez 1990 yılında ilaca dirençli epilepsi vakalarında kullanılmıştır. 2005 yılında ise en az dört uygun ilaç ve EKT' ye yanıt vermeyen dirençli depresyonda FDA tarafından onay almıştır.
Kronik ağrı, multiple skleroz, migren, Alzheimer gibi hastalıklarda da vagal sinir uyarımı kullanılabilmektedir.

Vagal sinir uyarımının depresyonda beyinde norepinefrin ve serotonin artışı yaparak etkili olduğu düşünülmektedir.

Uyku Yoksunluğu Tedavisi

Terapötik uyku yoksunluğu, kişinin tedavi amaçlı olarak uykudan yoksun bırakılması ya da uyanıklığının azaltılmasıdır.

Uykusuz kalmanın bipolar hastalarda manik ya da hipomanik atakları tetiklemesi, uykusuz kalınan bir gecenin ardından kişilerde hipomanik belirtilerin oluşması, bu durumun depresyonda kullanılabileceği fikrini doğurmuştur.

Yapılan araştırmalar terapötik uyku yoksunluğunun major depresif bozukluk için hızlı ve etkili bir tedavi yöntemi olduğunu desteklemektedir.

Uyku yoksunluğu tedavisinde başlarda gece uykusu tümden engellenmiştir. Günümüzde ise uykunun ilk veya ikinci yarısında ya da uykunun REM döneminde uygulanmaktadır.

Uyku yoksunluğu ile serotonerjik, dopaminerjik ve GABA erjik sistemlerde değişiklikler olmakta, bu da depresyon tedavisine yardımcı olmaktadır.

Uyku yoksunluğu tedavisi depresyon tedavisi için oldukça etkili bir yöntem olsa da etkisi kısa sürelidir. Bundan dolayı ilaç tedavisine yanıtı hızlandırmak ve antidepresan etkiyi güçlendirme amaçlı kullanılmaktadır.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Psikiyatrist ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.

Depresyon Tedavisi Antalya, Antalya Depresyon Merkezi.